Легкие и деньги

5 июня Национальный статистический комитет Киргизии обнародовал статистику по смертности за 2018 год. Первое место, как и в большинстве стран мира, занимают болезни системы кровообращения. На втором месте находятся «другие заболевания», не вошедшие ни в одну из категорий, на третьем — болезни системы пищеварения, а на четвертом — болезни органов дыхания, от которых, по сведениям Нацстаткома, в минувшем году скончались 1764 гражданина страны.

Именно на этом и хотелось бы остановиться поподробнее. В последний месяц в Киргизии активно обсуждается ситуация с заболеваемостью туберкулезом, и проведенный нами анализ показал, что о прозрачности и однозначности в освещении эпидемиологической обстановки в данном случае говорить не приходится. А в мутной воде, как говорится… Но обо всем по порядку.

Девять пунктов обвинения

15 мая глава общественной организации «Партнерская сеть» Айбар Султангазиев, представляющийся руководителем Общественного совета при Минздраве, провел в Бишкеке пресс-конференцию, на которой резко раскритиковал состояние отечественной фтизиатрии (отрасль медицины, занимающаяся лечением туберкулеза). По версии Султангазиева, Национальный центр фтизиатрии (НЦФ) работает крайне неудовлетворительно. Активист и в прошлые годы не раз критиковал противотуберкулезную службу, однако на этот раз претензии были оформлены комплексно, в виде девяти пунктов. Вот в чем, по мнению главы «Партнерской сети», виновны киргизские фтизиатры:

1. Занижение статистики заболеваемости в сравнении с цифрами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

2. Сокрытие роста лекарственно-устойчивого туберкулеза.

3. Сокрытие увеличения количества заболевших детей.

4. Нерациональное использование закупленных на средства международных организаций диагностических аппаратов GenExpert. В частности, один из приборов якобы установили в небольшом селе Самат, где родился глава НЦФ Абдуллаат Кадыров.

5. Отказ от внедрения программного обеспечения, разработанного Глобальным фондом ООН. Якобы эта компьютерная база могла помешать подтасовывать статистику.

6. Отказ забирать со склада 215 компьютеров, подаренных Глобальным фондом.

7. Отказ от использования нового противотуберкулезного отделения, обустроенного на грант некоей арабской страны.

8. Незаконное испытание на кыргызстанцах нового препарата ФС-1, якобы приведшего к гибели двоих «подопытных».

9. Зависимость от внешних консультантов, то есть от кураторов из иностранных государств.

Слово защиты

НЦФ подготовил официальный ответ по всем этим пунктам, копия которого была переслана в редакцию «Ферганы». Так, в центре заявили, что методики подсчета ВОЗ и национальных статистических органов различаются. По данным ВОЗ, в 2017 году туберкулезом болели 144 из каждых 100 тысяч граждан Киргизии. В то же время нацпрограмма «Туберкулез-V» оценивает число больных по состоянию на 2016 год как 93,4 на 100 тысяч населения. В НЦФ поясняют, что в национальной статистике учитываются лишь новые выявленные случаи, а рецидивы считают отдельно. Кроме того, ВОЗ применяет к Киргизии (как и к другим 73 странам с высоким уровнем распространения туберкулеза) повышающий коэффициент, касающийся возможных незарегистрированных случаев.

Лаборатория в Национальном центре фтизиатрии в Киргизии. Фото с сайта 24.kg

В НЦФ заявляют, что количество случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза в последние годы стабилизировалось. В 2016 году было поставлено 1244 таких диагнозов, в 2017-м — 1206, в 2018-м — 1208. Что касается детского туберкулеза, то, по версии фтизиатров, выросла не заболеваемость, а выявляемость.

Касательно установки аппаратов GenExpert в НЦФ заявили, что Султангазиев неверно назвал даже родовое село Кадырова — на самом деле глава центра родился не в Самате, а в Катране. И ни одному из этих сел новый аппарат не дарили. Во всей Баткенской области их установлено три — в областном центре, в городах Кызыл-Кия и Исфана.

Судьба информационной базы ES/TB, разработанной при поддержке Глобального фонда, как признаются в НЦФ, действительно оказалась сложной. Однако, утверждают фтизиатры, это не имеет отношения к стремлению скрывать статистику. Врачи и сами были бы рады наконец избавиться от необходимости вручную заполнять множество документов. В 2016 году Минздрав одобрил разработанную базу, но на этапе внедрения оказалось, что пользоваться ею невозможно. Была назначена независимая экспертиза, подтвердившая, что разработчик (компания «Хоуп») не справился с поставленной задачей. В результате Минздрав принял решение переработать программу, а врачи пока вынуждены по-прежнему заполнять бумаги вручную.

Поставка 215 компьютеров, как утверждают в НЦФ, затянулась из-за бюрократии. НЦФ в течение полутора лет запрашивал у Глобального фонда обещанную технику. Но к тому времени, как разрешение на вывоз наконец было дано, пять медучреждений уже обеспечили компьютерами за счет собственных ресурсов. Пришлось составлять новый план распределения, что повлекло за собой новые согласования. Завершить поставку планируется до конца 2019 года.

Новый корпус для больных с устойчивым туберкулезом, построенный на средства Саудовской Аравии, как заявили в НЦФ, благополучно функционирует. Правда, заказчиком проекта в данном случае выступал не НЦФ, а общество Красного Полумесяца. С ноября 2018 года в отделении успешно прошли лечение и были выписаны 117 пациентов.

История с испытаниями препарата ФС-1 в 2014-2016 годах, подчеркивают в НЦФ, давно расследована специальной комиссией Минздрава. В Киргизии в исследование нового казахстанского лекарства были вовлечены 54 пациента. Умершие мужчина и женщина, как оказалось, относились к контрольной группе, то есть принимали не ФС-1, а плацебо (хотя, как принято в науке, об этом не знали ни они сами, ни врачи, непосредственно проводившие работу). «Фергане» прислали справку, некогда подготовленную для Генпрокуратуры об этом случае. В ней говорится, что оба умерших самовольно прерывали не только участие в испытании, но и лечение обычными противотуберкулезными препаратами. Женщина пошла на это ради поездки в город Ош, мужчина же вообще несколько раз на протяжении лечения уезжал в Россию. Столь беспечное отношение к собственному здоровью и стало причиной летального исхода.

В ходе расследования комиссия попыталась прояснить судьбу остальных 52 больных, но разыскать удалось лишь 37 из них. Как оказалось, один из участников эксперимента умер от онкологического заболевания, а с остальными все в порядке. Выяснилось, что лишь девять пациентов принимали ФС-1 в течение 12 месяцев, как было предписано, а остальные отказались от участия в исследовании раньше.

Наконец, об «управлении внешними консультантами» в НЦФ заявили, что считают глупым отказ от использования возможностей, предлагаемых международными организациями. При этом в центре подчеркивают, что непосредственное управление отечественной фтизиатрией и ответственность за его результаты остается в руках местных должностных лиц.

Айбара Султангазиева разъяснения НЦФ не удовлетворили. В беседе с «Ферганой» он заявил, что по-прежнему уверен в подтасовках статистики. Активист утверждает, что разница между цифрами ВОЗ и национальными данными проявляется и там, где речь идет о фактических случаях, без всяких повышающих коэффициентов. Также Султангазиев заявил, что препарат ФС-1 якобы вообще нельзя было применять при туберкулезе, потому что там содержится йод, блокирующий воздействие других противотуберкулезных лекарств. Активист сослался на некое заключение судмедэкспертизы и заявил, что в 2017 году по этому поводу якобы было возбуждено уголовное дело, об исходе которого он не знает.

Аппарат GeneXpert. Фото с сайта Undp.org

Новую информационную базу НЦФ, по мнению Султангазиева, начал разрабатывать не из-за недостатков продукта «Хоуп», а ради дублирования работы и получения дополнительного финансирования. Кстати, многострадальные 215 компьютеров, по сведениям активиста, были закуплены как раз для базы «Хоуп». Именно поэтому их теперь нельзя получить — ведь от использования базы отказались.

Также Султангазиев продолжает настаивать на том, что в селе Самат необоснованно установили дорогой аппарат GenExpert. По мнению активиста, здесь проявились негативные черты национального характера: оборудование поставили не по реальной необходимости, а на основе кумовства. Аппарат преподнесли как «крутой», не обращая внимания на то, что в маленьком селе он не нужен. При этом Султангазиев не исключает, что после его обращения аппарат могли вывезти.

Расколотый совет

Но самое интересное начинается, если попытаться разобраться в административной подоплеке всех этих конфликтов. На странице Минздрава Киргизии в Facebook можно найти неприметную запись от 27 апреля 2018 года, в которой говорится, что Султангазиева решением большинства членов Общественного совета (семью голосами) сняли с должности председателя. Новым главой была избрана руководитель общественной организации «Детство без диабета» Нурхан Джумабаева.

Причины этого решения обозначены двойственно. С одной стороны, Султангазиева обвинили в безделье, а с другой стороны — в склонности к «критиканству, горлопанству, исполнению чьих-то заказов». «Кто уполномачивал Айбара Турдубековича брать на себя функции надзорного и контролирующего органа? Он что, является работником прокуратуры, МВД, ГКНБ, финансовой полиции или финансовой разведки? Ведь, прежде чем обвинять тот же Минздрав, надо доказать его вину в суде», — цитируются в записи слова члена совета Замирбека Омурканова. В чем Султангазиев обвинял Минздрав, осталось за кадром.

Как ни странно, но Джумабаева не начала возмущаться и выступать с опровержениями, когда год спустя, в мае 2019-го, Султангазиев стал критиковать НЦФ, называя себя главой Общественного совета. Лишь когда мы сами связались с нею, она с большой скромностью призналась, что действительно теперь возглавляет организацию. Мы спросили, почему же Султангазиев не подчинился решению о снятии с должности. «Этот вопрос только к нему. Он может себя позиционировать даже президентом Кыргызской республики, правильно?» — ответила Джумабаева. Она добавила, что в «войне» против НЦФ Султангазиева поддерживают шесть членов совета.

Сама же Джумабаева не смогла по существу ответить на вопросы об обоснованности претензий к противотуберкулезной службе. По ее словам, тему «нужно очень правильно изучить». Глава совета подчеркнула: «Я считаю, что все проекты, которые как-то связаны со здоровьем человека, они должны как бы, скажем так, отчитываться или что-нибудь в этом роде».

Сам Султангазиев признал, что «наш совет разделился на две группы — шесть и семь. Шесть человек солидарны, они все подписали». Но заострять внимание на своем личном положении в совете он не стал. Вместо этого активист заявил, что негласно с его позицией солидарны и многие общественные организации, и даже некоторые чиновники Минздрава. Проблема, по словам активиста, пока лишь в открытой поддержке. Чтобы люди осмелились на это, ситуацию надо для начала «раскачать».

Некоторые недоброжелатели обвинили Султангазиева в том, что он пытается перейти в сферу туберкулеза из области борьбы с ВИЧ, которой занимался в прошлые годы, лишь потому, что международные организации сейчас сворачивают финансирование по ВИЧ. Сам он категорически отвергает эти предположения. «Я занимался ВИЧ, гепатитом, туберкулезом, онкологией... По ВИЧ финансирование сохранилось, я не терял по ВИЧ в деньгах. Я занимаюсь всем по порядку. Я в течение трех лет расширял финансирование по ВИЧ. У меня по туберкулезу нет такого финансирования», — заявил активист.

Айбар Султангазиев. Фото с сайта Afew.org

Султангазиев утверждает, что в 2018 году он просто обратил внимание: в 2020-2021 годах завершается грант Глобального фонда, в связи с чем в Киргизии возникнет дефицит средств на противотуберкулезные препараты. Долгое время он без особой огласки пытался добиться созыва рабочей группы и составления программы перехода на госфинансирование. «Но нас недооценили, не услышали, и тогда мы обратились с официальным заявлением в правительство, в службу безопасности, и об этом сообщили на пресс-конференции», — заявил активист.

В защиту НЦФ в беседе с «Ферганой» выступила независимый эксперт — специалист по мониторингу и оценке от организации TB Alliance Эльмира Мамбетова, ныне проводящая исследование по затратам на лечение туберкулеза в Киргизии. По словам Мамбетовой, перед началом работы она обратилась к Кадырову, чтобы получить разрешение на доступ к информации. Тот даже не стал расспрашивать ее о подробностях исследования, а сразу же дал добро. По мнению Мамбетовой, если бы в НЦФ допускали махинации, Кадыров сказал бы ей, что у нее нет права на доступ к конфиденциальным данным. Непосредственно в ходе исследования документов эксперт не заметила признаков коррупции. «Там в принципе цифры сходятся. Ну, я не знаю, я ничего такого не увидела», — заявила она.

Обеим конфликтующим организациям, Общественному совету при Минздраве и НЦФ, в ближайшее время предстоят перемены. Новый состав совета, по словам Джумабаевой, должен быть избран в ноябре. По закону каждый состав функционирует в течение двух лет. «Сейчас наш Общественный совет готовит отчет предварительный… И вот в ноябре мы отчитаемся, все это на сайт вывесим. И уже, скажем так, передадим полномочия новому составу», — заявила председатель. Что же касается НЦФ, то срок полномочий Кадырова также истекает довольно скоро. Причем если он был избран на этот пост, то новый руководитель в связи с изменением законодательства будет назначен премьер-министром.

Мы спросили Султангазиева, кого лично он хотел бы видеть во главе противотуберкулезной службы вместо Кадырова. «Нормального, умного человека, который воровать не будет. Я не могу говорить о кандидатурах, кого бы я хотел», — ответил активист. Он добавил, что к кандидатам существуют определенные требования — НЦФ должен возглавить доктор наук, имеющий опыт во фтизиатрии. По сведениям Султангазиева, таких людей в Киргизии насчитывается три-четыре, но он не помнит их фамилий.

Реальная жизнь

Пока две заинтересованных организации конфликтуют друг с другом и готовятся к смене руководства, мы попробовали прояснить реалии «полевой» работы, побеседовав с врачом-фтизиатром. Наша собеседница на условиях анонимности рассказала, что путь к излечению для зараженного туберкулезом гражданина Киргизии начинается в районном Центре семейной медицины (то есть в поликлинике). Администратор в регистратуре должен отследить «подозрительного» пациента с кашлем, температурой, усталостью, потливостью. Его направляют в специальный кабинет доврачебной помощи и выдают маску, чтобы уменьшить вероятность заражения окружающих. В кабинет вызывают семейного врача, к которому приписан этот пациент.

Если врач признает подозрения сотрудников регистратуры справедливыми, то у пациента берется анализ мокроты, который направляется сразу на два вида исследования — обычное и быстрое, проводящееся на пресловутых аппаратах GenExpert. Одновременно делается флюорография (рентген легких). Если анализы и рентген показывают признаки туберкулеза, то пациент направляется на консультацию к районному фтизиатру. Именно этот специалист должен окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз. Если диагноз подтвержден, то случай регистрируется в специальном журнале ТБ-02, откуда, по идее, и должен попасть в статистику.

Лаборатория диагностики туберкулеза в Таласе. Фото с сайта Usaid.gov

Далее пациенту разъясняют, как он должен лечиться. В случае очень легкой формы он может быть сразу направлен на амбулаторное лечение — заключающееся в ежедневном приходе к врачу, получении и приеме дневной дозы препаратов. Если же пациент болен открытой формой, то есть распространяет палочки Коха во внешнюю среду, то выбора нет — показана госпитализация. Если такого пациента не лечить, то за год он может заразить 10-15 человек. Неосложненные случаи лечатся в специализированных больницах в регионах. Больные с лекарственно-устойчивыми формами, с нелегочными формами (туберкулезный менингит, туберкулез костей), а также с различными сложностями в диагностике направляются в Национальный центр фтизиатрии в Бишкеке. Бывают и исключения: например, в специализированной больнице Джалал-Абада есть возможности для лечения урологической формы туберкулеза. Но все же в основном «сложные» пациенты стекаются в столицу.

Начиная с двух недель пребывания в стационаре больному проводят повторные анализы и флюорографию, чтобы оценить динамику. В определенный момент врачи делают вывод, что интенсивный этап лечения можно завершить и перейти на поддерживающую терапию. Это означает выписку из стационара и амбулаторное долечивание. Для обычных форм туберкулеза срок интенсивной терапии составляет два-три месяца, для лекарственно-устойчивых — шесть-восемь месяцев. Некоторым больным требуется индивидуальный режим лечения (например с регулярной электрокардиограммой). Также пациентов регулярно опрашивают о побочных эффектах — токсичность противотуберкулезных препаратов никто не отрицает. Например, кто-то может пожаловаться на ухудшение зрения или слуха. Такого больного начинают лечить еще и от этих нежелательных последствий.

Все это звучит очень сложно, и нетрудно догадаться, что некоторые пациенты волнуются не столько из-за опасной инфекции, сколько из-за необходимости кардинально поменять образ жизни как минимум на полгода. Особенно это актуально для поддерживающего этапа. Человек чувствует себя лучше, ему кажется, что он уже выздоровел, а врачи настаивают на ежедневном приходе в медучреждение и приеме препаратов, чреватых побочными эффектами. Нередко такой пациент самовольно прерывает лечение и вновь поступает в больницу уже позже — с рецидивом и осложнениями. Чтобы это происходило не так часто, Программа развития ООН (ПРООН) выделяет средства на материальную стимуляцию больных. Каждый пациент, в течение месяца аккуратно принимавший под контролем врача все лекарства, получает вознаграждение в размере 1000 сомов ($14,3).

Фото с сайта Usaid.gov

По словам нашего источника, недавно в ряде регионов при поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) был запущен еще и пилотный проект по материальной стимуляции медиков. В Чуйской, Таласской областях, ряде районов Джалал-Абадской области и Карасуйском районе Ошской области семейные врачи, семейные медсестры и фельдшеры получают выплаты за каждый излеченный случай туберкулеза. «Стоимость» обычного случая составляет 15 тысяч сомов ($214,7), лекарственно-устойчивого — 24 тысячи ($343,6). Беседовавшая с нами врач уточнила, что сумма пропорционально делится на всех, принимавших непосредственное участие в лечении, но все равно оказывается неплохой прибавкой к зарплате. Наша собеседница свидетельствует, что лично наблюдала возросший энтузиазм медиков, которые стали относиться к туберкулезу гораздо внимательнее.

Напоследок мы попросили нашу собеседницу высказать свое мнение по претензиям Султангазиева. Врач повторила разъяснения НЦФ о некорректном сравнении двух статистик и заключила: «Я не знаю, почему вообще была созвана пресс-конференция. Чтобы очернить фтизиатрическую службу? Это просто удар по всем нам и нашему руководителю, по всем врачам-фтизиатрам. Это мы все балду гоняем, что ли?» Она добавила, что Султангазиев выступил именно тогда, когда Кадырова не было в стране. По мнению медика, таким образом он показал, что боится высказать претензии в лицо.

Еще более реальная жизнь

Однако стоит учесть, что нынешняя ситуация, когда на НЦФ «напали» извне, не лучшее время для расспросов фтизиатров о реальных недостатках их службы. Они заняли позицию защиты и уже подписывают коллективное обращение, обвиняя Султангазиева в оскорблении.

В других случаях киргизские медики не склонны уверять, что в их работе все совершенно прекрасно. Так, осенью 2018 года врачи провели в Бишкеке митинг против реформы здравоохранения. По их словам, сейчас медиков разных специальностей начали массово переучивать на семейных врачей. Это значит, что впредь они должны обладать обширными знаниями во многих сферах. Качество обучения оставляет желать лучшего, к тому же оно проводится без отрыва от работы. «Я боюсь вести прием детей или пожилых. Вдруг я что-то не так назначу, за такой срок невозможно овладеть специальностью», — заявила в ходе митинга гинеколог Айсалкын Жунушалиева. Возникает вопрос — а может ли гинеколог, против воли назначенный семейным врачом, сходу выявить признаки туберкулеза в кабинете доврачебной помощи?

СМИ регулярно обвиняют киргизских медиков в смертях пациентов, которых можно было бы спасти при должной квалификации. Но власти, осознавая дефицит кадров, стараются не наказывать врачей. Нередко медиков, допустивших фатальную промашку, даже не увольняют. Недавно удалось остаться на своих должностях врачам, допустившим смерть весьма влиятельного человека — главы ОАО «Электрические станции» (крупнейшей энергокомпании страны) Аскара Эшимбекова. Тот умер от острой сердечно-легочной недостаточности после банальной операции по удалению аппендицита. Вдова пытается добиться увольнения медиков, поясняя, что они не должны подвергать опасности других пациентов. Но в Минздраве рассудили иначе — стратегия «уволить этих и набрать других, хороших» в Киргизии не работает, потому что набирать не из кого. Поэтому для провинившихся врачей просто проведут курсы повышения квалификации.

А в Иссык-Кульской области в центре скандала недавно оказалась врач фельдшерско-акушерского пункта, которая занималась настоящим вредительством. Она ставила пациенткам ложный диагноз «замершая беременность» и убеждала не идти на «чистку» в больницу, а купить у нее неизвестный китайский препарат для провокации выкидыша. Обратившиеся в другие медучреждения пациентки выясняли, что с беременностью все в порядке. Этого врача в итоге уволили, но лишь после резонанса в СМИ. Осталось неизвестным — действовали ли таблетки или же они являлись «пустышками»? Врач просто пугала женщин и мошенническим путем получала от них деньги или же на ее совести — череда необоснованно прерванных желанных беременностей? В МВД сказали, что ведут проверку, но без особого энтузиазма, — все равно медику грозит не более чем штраф в размере 4 тысяч сомов ($57,3).

Трудно представить, что во всех отраслях медицины в Киргизии столько проблем, а конкретно служба фтизиатрии работает идеально. И дело не только в медиках, но и в пациентах. Как уже говорилось, они настолько не хотят лечиться, что международным организациям приходится платить им за восстановление их же здоровья. А ведь существует еще и повальная вера в знахарей и БАДы, отказ от прививок, стигматизация туберкулеза (выражающаяся в уверенности, что «у меня, как у приличного обеспеченного человека, такой инфекции быть не может»)… Неудивительно, что даже оценка масштабов проблемы, не говоря о ее решении, оказывается весьма сложной задачей.

Многоуровневый конфликт общественных активистов и должностных лиц, причастных к этой теме, с одной стороны, позволяет в какой-то степени «вскрыть нарыв», озвучить часть информации (пусть искаженной), привлечь внимание. Но с другой стороны — и открытые «бои без правил», и тихие подковерные разборки вряд ли способствуют рациональной и планомерной борьбе с болезнью.